出生缺陷家系填报
家系名称：
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　患者姓名
　关系
　性别
 　年龄
疾　　病
电　话
详细地址

备

注
家系中共有 人，其中有 人为出生缺陷患者
填表人姓名： 　　联系电话： （需填写区号）　　填表日期： （日期填写模式如：2005年9月12日）